骨質(zhì)疏松癥骨折防治，藥物干預(yù)的林林總總

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近日，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACP）發(fā)布了低骨密度或骨質(zhì)疏松癥骨防治臨床實踐指南。現(xiàn)結(jié)合中國指南對骨質(zhì)疏松癥藥物治療部分進(jìn)行梳理，以期帶來幫助。

骨質(zhì)疏松性骨折史骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果之一。骨質(zhì)疏松時骨密度和骨質(zhì)量下降、骨強(qiáng)度減低，受到輕微暴力即可發(fā)生骨折，故屬于脆性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，藥物治療可以降低相關(guān)骨折風(fēng)險。

骨質(zhì)疏松性骨折診療流程（2017年骨質(zhì)疏松性骨折診療指南）

藥物干預(yù)

雙膦酸鹽類藥物

獲益：高質(zhì)量的證據(jù)表明，雙膦酸鹽類藥物（包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸可降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性患者的脊椎、髖部骨折風(fēng)險。伊班膦酸鈉雖可降低椎體骨折風(fēng)險，但髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險降低證據(jù)不足。

風(fēng)險：低質(zhì)量證據(jù)表明，雙膦酸鹽與非典型股骨轉(zhuǎn)子下骨折相關(guān)。FDA已經(jīng)發(fā)布該類藥的警告；低質(zhì)量證據(jù)還表明雙膦酸鹽類藥物與頜骨壞死相關(guān)，不過相對罕見；2008年指南顯示，雙膦酸鹽可能與房顫相關(guān)，但最新的證據(jù)并沒有發(fā)現(xiàn)風(fēng)險的增加；高質(zhì)量證據(jù)表明雙膦酸鹽類藥物與輕度上消化道癥狀相關(guān)，但一項薈萃分析并沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。

高質(zhì)量證據(jù)表明，唑來膦酸與低鈣血癥及流感樣癥狀相關(guān)；伊班膦酸鈉與肌痛、抽筋、肢體疼痛相關(guān)；與唑來膦酸相關(guān)的副作用包括房顫、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛頭痛和葡萄膜炎。

另外，雙膦酸鹽類藥物與癌癥風(fēng)險增加的相關(guān)證據(jù)不充分。

狄諾塞麥（Denosumab）

獲益：高質(zhì)量證據(jù)同樣表明，狄諾塞麥治療可降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性患者脊椎及髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險。

風(fēng)險：高質(zhì)量的證據(jù)表明，狄諾塞麥與輕度上消化道癥狀相關(guān)；中等質(zhì)量的證據(jù)表明，狄諾塞麥與感染風(fēng)險增加相關(guān)；狄諾塞麥也與皮疹/疹風(fēng)險增加相關(guān)。

特立帕肽

獲益：高質(zhì)量的證據(jù)表明，特立帕肽治療與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性脊椎和非脊椎骨折風(fēng)險降低相關(guān)。

風(fēng)險：高質(zhì)量的證據(jù)表明，特立帕肽與上消化道癥狀、頭痛及高鈣血癥風(fēng)險輕度增加相關(guān)；其他不良反應(yīng)包括腎臟副作用和高尿鈣癥。

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

獲益：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），可選擇性作用于雌激素的靶器官，與不同形式雌激素受體結(jié)合，降低骨轉(zhuǎn)換至絕經(jīng)前水平，組織骨丟失，增加骨密度。高質(zhì)量的證據(jù)表明，雷洛昔芬可降低骨質(zhì)疏松女性椎體骨折，而非脊椎或髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險降低的證據(jù)缺乏。巴多昔芬是FDA批準(zhǔn)的可用于骨質(zhì)疏松預(yù)防的SERM。

風(fēng)險：高質(zhì)量的證據(jù)表明，雷洛昔芬與潮熱和血栓栓塞事件風(fēng)險增加相關(guān)。雷洛昔芬可能還與肺栓塞及和腦血管疾病死亡相關(guān)。

雌激素治療

獲益：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究證明雌激素或雌激素補充療法（ERT）能降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險，是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。

風(fēng)險：來自婦女健康倡議的高質(zhì)量證據(jù)表明，絕經(jīng)期激素治療與腦血管意外和靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險增加相關(guān)，因此血栓性疾病患者禁用。

鈣或維生素D

獲益：中等質(zhì)量的證據(jù)表明，鈣或維生素D單獨對骨折風(fēng)險的整體影響不確定。

風(fēng)險：雖然以前的數(shù)據(jù)表明鈣補充劑和心肌梗死風(fēng)險增加相關(guān)，但中等質(zhì)量的證據(jù)表明兩者并無相關(guān)性。

干預(yù)原則

骨質(zhì)疏松性骨折抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，注重個體化原則。

1. 骨質(zhì)疏松性骨折后，早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加；鈣劑應(yīng)注重元素鈣含量，推補充元素鈣1000mg/d；普通維生素D補充劑量推薦為800IU/d。

2. 骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥。

3. 骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)該在骨折處理后，待患者全身情況穩(wěn)時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

4. 降鈣素對緩解骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有益，可減少骨折后急性骨丟失，建議骨質(zhì)疏松性骨折制動患者中短時間（3個月）使用。

5. 對圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者，更年期癥狀明顯可選擇雌激素；無明顯癥狀可選擇SERM。

6. 骨質(zhì)疏松性骨折后抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)注重長期干預(yù)，定期隨訪，提高藥物依從性。

干預(yù)療程

雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年，而后根據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)、再骨折風(fēng)險程度決定后續(xù)治療與否。

激素類和生物制劑藥物一旦停用，其療效即消退，需序貫其他治療。雌激素和SERM尚無明確療程限定，使用時間依據(jù)療效確定。（來源：醫(yī)脈通）

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